保释人员信息登记表

一、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 出生日期：

4. 身份证号码：

5. 民族：

6. 籍贯：

7. 职业：

8. 住址：

9. 联系电话：

二、保释信息

10. 保释案件名称：

11. 保释日期：

12. 保释期限：

13. 保释金金额（如有）：

14. 保证人信息（如有）：姓名、性别、身份证号码、联系方式等

三、健康状况

15. 身体状况：（如健康、残疾等）

16. 精神状况：（如正常、精神疾病等）

四、社会关系

17. 家庭成员：配偶、子女、父母等基本信息

18. 社会关系：朋友、同事等基本信息

五、个人历史

19. 刑事记录：是否有犯罪前科

20. 行政处罚记录：是否有行政处罚记录

21. 社会活动记录：是否有参与社会公益活动等记录

六、其他需要说明的信息：

请在填写时确保所提供信息的真实性，如有虚假，将依法承担相应的法律责任。此表用于记录和管理保释人员的相关信息，以便于司法机关和相关部门进行有效的管理和监督。

[注] 本登记表一式两份，一份由保释人员保管，一份由司法机关或相关部门存档。